نموذج إبلاغ سري

زمن الشكوى ( اليوم والوقت والتاريخ بشكل آلي عند التسجيل)

نوع الإيذاء جسدي نفسي جنسي أخرى تذكر المبلغ بنفسه/بنفسها طرف آخر أخرى تذكر

أولاً : بيانات الطرف الآخر (المبلغ)

السجل المدني السجل المدني السجل المدني الإسم عام الميلاد الجنس ذكرانثى عنوان السكن:المدينة الرياض --------- ابا لرحي ابها ابو جلال ابو ركب ابو عريش ابو عشره اثيثه اسفل الباطن اشيقر ال روجان ال عمير ال مرشد بالحوطه الاحساء الاحمر بالافلاج الارطاوية الاسياح الافلاج الامارات الامواء الباحه البادية البجادية البدائع البديع البديع بالافلاج البديعة بالحوطه البكيرية التبراء التويم الثقبه الثمد الثنية ببيشه الجبيل الجفارة الجمش الجنوب الجنوبية الجنيفي بسدير الجهو الجوبه الحارثيه الحاير الحرفه بالافلاج الحريدي بالخرج الحريق الحزيمية الحصاة الحضيرة الحفر الحلوة بحوطة بني تميم الحمره الحنابج الحناكية الحوطة الخالدية بالافلاج الخبر الخبراء بالقصيم الخرادلة الخرج الخرعة بالحوطة الخرفة بالافلاج الخرمه الخشيبي الخطامه الخفجي الخفيفيه الخفيق بالمهد الخماسين بأشيقر الدرعية الدلم الدمام الدمثي الدهناء الدوادمي الذيبية الرس الرفاتع الرفيعة الرمث الروضة بالافلاج الرويضة الرياض الريث الرين الزلفي السلميه السلي السلي السليل السماه السويدى الشرئع الشرافاء الشعبة المهد الشقتري الشماسة الشنان الصحنة بالدلم الصفرات الصفره الضبيعة الضبيعه بالخرج الضواحي الطائف العذار بالدلم العرضيه العزميه العشه العطار العطار بسدير العطيان بالحوطة العقيمي بالحوطة العلوجي العمار العمار بالافلاج العنبر العيينة الغاط الغطغط الغيل بالافلاج الفرعه بالحوطه الفقارة الفوارة القاعية القرائن القرعه القرن القريات القرية القرينه القصب القطيف القفارة القفره القنفذه القويز القويع بالحوطة القويعية القيصومة القينيه بالحوطه اللدام بالوادي المجمعة المحامه المدينه المحرث المحصص المحطه المدينة المنورة المذنب المراء المربع المزاحمية المسماه المشارق المشاش المطيوى الجنوبي المعرسه المفيجر بالخرج المقاطبه الملحاء المندق المهد النبوان الندام بالوادي النسق النعي بحائل النعيم النماص النهيتية بالحوطة الهاين الهدار الهدار بالفلاج الهياثم الوادي الوجه اليمامة ام ارطاء ام الجماجم ام السلم ام الغطاء ام سليم باشوت بالقرن بتول بدائع العضيان بدائع حليت برك بالحوطة بريده بقول بلاد شمران بلغازي بللحمر بنوان بني قيس تهامه بني مالك بهجه بوضاء بيشه بيشه العطف تبوك تثليث تمره بوادي الدواسر تمير تمير بسدير تيماء ثادق ثرمداء جازان جاش جبل سلا جبهه جخيرة جده جراب جراره جفناء جقن جلاجل جهام جوي حائل حرمه حريملا حزوى حفر الباطن حلبان حوطة بني تميم حوطة سدير حوي خصيبة خميس مشيط خيبر خيبرا الجنوبية خيران دومة الجندل ذرة ضواحي ستار رابغ رباع رحيمه بالشرقيه رغبة رغدان رفدان رماح رنيه روضة سدير رياض الخبراء ساجر سبيحه ستارة بالافلاج سدوس سدير سعيط سنام سويدان بالافلاج شقراء شقراء مرات صامطة صبحاء صبياء ضرماء ضليع رشيد ضواحي الافلاج ضواحي الخرج ضواحي تيماء ضواحي جريسه طريب طريف ظهران الجنوب عرجاء عرعر عرقه عروى عريجاء عريفجان عسيله عسيله النير عفيف عمان عنان عنيزه عودة سدير عين الحميدان عين القنور غامر قرن بن ساهر قرية المطرق قريه قلوه كبشان كراون لاسوديه لبخة ليلى بالافلاج مثلة ثربان محايل عسير محيرقه مرات مزعل مشرفه مشيرفة مصده مكة المكرمة ملهم منفوحه موقق مائل نجخ نجران نعام نعجان نفي نجد هروب وادي الدواسر وادي الذويبان وبره الحي رقم الهاتف الهاتف رقم الهاتف رقم رقم الجوال الجوال رقم الجوال رقم بريد الكتروني قم بكتابة إيميل سيرسل عليه الرقم التسلسلي والرقم السري لألا يفقد.

ثانياً : بيانات الحالة التي تتعرض للإيذاء.

السجل المدني الإسم عام الميلاد الجنس ذكرانثى الحالة الإجتماعية أعزب/عزباءمتزوج/متزوجةأرملة مطلق/مطلقةمعلقةأخرى تذكر عنوان السكن:المدينة الرياض --------- ابا لرحي ابها ابو جلال ابو ركب ابو عريش ابو عشره اثيثه اسفل الباطن اشيقر ال روجان ال عمير ال مرشد بالحوطه الاحساء الاحمر بالافلاج الارطاوية الاسياح الافلاج الامارات الامواء الباحه البادية البجادية البدائع البديع البديع بالافلاج البديعة بالحوطه البكيرية التبراء التويم الثقبه الثمد الثنية ببيشه الجبيل الجفارة الجمش الجنوب الجنوبية الجنيفي بسدير الجهو الجوبه الحارثيه الحاير الحرفه بالافلاج الحريدي بالخرج الحريق الحزيمية الحصاة الحضيرة الحفر الحلوة بحوطة بني تميم الحمره الحنابج الحناكية الحوطة الخالدية بالافلاج الخبر الخبراء بالقصيم الخرادلة الخرج الخرعة بالحوطة الخرفة بالافلاج الخرمه الخشيبي الخطامه الخفجي الخفيفيه الخفيق بالمهد الخماسين بأشيقر الدرعية الدلم الدمام الدمثي الدهناء الدوادمي الذيبية الرس الرفاتع الرفيعة الرمث الروضة بالافلاج الرويضة الرياض الريث الرين الزلفي السلميه السلي السلي السليل السماه السويدى الشرئع الشرافاء الشعبة المهد الشقتري الشماسة الشنان الصحنة بالدلم الصفرات الصفره الضبيعة الضبيعه بالخرج الضواحي الطائف العذار بالدلم العرضيه العزميه العشه العطار العطار بسدير العطيان بالحوطة العقيمي بالحوطة العلوجي العمار العمار بالافلاج العنبر العيينة الغاط الغطغط الغيل بالافلاج الفرعه بالحوطه الفقارة الفوارة القاعية القرائن القرعه القرن القريات القرية القرينه القصب القطيف القفارة القفره القنفذه القويز القويع بالحوطة القويعية القيصومة القينيه بالحوطه اللدام بالوادي المجمعة المحامه المدينه المحرث المحصص المحطه المدينة المنورة المذنب المراء المربع المزاحمية المسماه المشارق المشاش المطيوى الجنوبي المعرسه المفيجر بالخرج المقاطبه الملحاء المندق المهد النبوان الندام بالوادي النسق النعي بحائل النعيم النماص النهيتية بالحوطة الهاين الهدار الهدار بالفلاج الهياثم الوادي الوجه اليمامة ام ارطاء ام الجماجم ام السلم ام الغطاء ام سليم باشوت بالقرن بتول بدائع العضيان بدائع حليت برك بالحوطة بريده بقول بلاد شمران بلغازي بللحمر بنوان بني قيس تهامه بني مالك بهجه بوضاء بيشه بيشه العطف تبوك تثليث تمره بوادي الدواسر تمير تمير بسدير تيماء ثادق ثرمداء جازان جاش جبل سلا جبهه جخيرة جده جراب جراره جفناء جقن جلاجل جهام جوي حائل حرمه حريملا حزوى حفر الباطن حلبان حوطة بني تميم حوطة سدير حوي خصيبة خميس مشيط خيبر خيبرا الجنوبية خيران دومة الجندل ذرة ضواحي ستار رابغ رباع رحيمه بالشرقيه رغبة رغدان رفدان رماح رنيه روضة سدير رياض الخبراء ساجر سبيحه ستارة بالافلاج سدوس سدير سعيط سنام سويدان بالافلاج شقراء شقراء مرات صامطة صبحاء صبياء ضرماء ضليع رشيد ضواحي الافلاج ضواحي الخرج ضواحي تيماء ضواحي جريسه طريب طريف ظهران الجنوب عرجاء عرعر عرقه عروى عريجاء عريفجان عسيله عسيله النير عفيف عمان عنان عنيزه عودة سدير عين الحميدان عين القنور غامر قرن بن ساهر قرية المطرق قريه قلوه كبشان كراون لاسوديه لبخة ليلى بالافلاج مثلة ثربان محايل عسير محيرقه مرات مزعل مشرفه مشيرفة مصده مكة المكرمة ملهم منفوحه موقق مائل نجخ نجران نعام نعجان نفي نجد هروب وادي الدواسر وادي الذويبان وبره الحي رقم الهاتف رقم الجوال

ثالثا : الشكوى :

رابعا: التوصيات والإجراءات المتخذة هي: بعد الإطلاع عليها سيتم إفادتكم بذلك